Захворювання, які впливають на м'язи, нерви і тканини, що утворюють тазове дно, можуть викликати тазовий біль, причини якого не завжди визначаються, і що без належного управління стає хронічним і дуже важким для лікування. The Доктор Ернесто Дельгадо CidranesСпеціаліст з нейроанестезіолога лікування хронічної тазової болю і координатор осередку болю тазового дна лікарні Ла-Мілагроса (Мадрид), пояснює, з чого складаються ці патології, такі як синдром захоплення пудендального нерва, як вони діагностуються, і які найбільш зазначені терапії залежно від особливостей пацієнта.


Як вони попереджають від ADOPEC (Асоціація хроничної тазової болю), багато пацієнтів знаходяться в відчайдушній ситуації після багатьох років, не знаходячи рішення, і, не знаючи, що їхня проблема, додає доктор Дельгадо, повинна бути оцінена в одиниці болю. міждисциплінарної команди, сформованої експертами, оскільки рання діагностика є ключовою для уникнення незворотного пошкодження нервів і м'язів.

В останні роки спостерігається значне збільшення кількості діагностованих випадків захоплення або невралгії тазових нервів, що викликають хронічний тазовий біль. Не могли б ви пояснити, що це таке?

Хронічний тазовий біль є багатофакторним суб'єктом, в якому спостерігається збільшення сприйняття різних стимулів, що відбуваються на рівні тазового дна, свого роду посилення такого роду відчуттів. Коли ми говоримо про біль у тазовому дні, ми повинні визначити, чи є вона запальною, якщо вона ноцицептивна, якщо вона нейропатична, якщо це змішана біль, або якщо вона також має емоційну складову, щодо всього, що постраждало, до перипетій. що пацієнт повинен був зіткнутися з моменту його діагностики, до її лікування або до остаточного вирішення.

Які можливі причини або фактори ризику розвитку хронічної тазової болю?

Якщо проаналізувати хронічну тазову біль, багато в чому залежить від поперекових і попереково-крижових коренів, і її основні причини пов'язані зі структурами, що входять до складу тазового дна, тому може мати міосаціальне походження, а також бути пов'язаними з різними секторами, що складають тазове дно. тазове дно: лобковий симфіз, сечовий міхур, уретра, піхву, матка, пряма кишка, ендопелеві фасції, крижів, куприк, вульва, діафрагма, поперечні м'язи, косисті ... І саме тому настільки складна його діагностика і лікування.

В ідеалі, пацієнта з тазовим болем повинен оцінювати принаймні гінеколог, уролог, фізіотерапевт і анестезіолог.

Це багатофакторна проблема, і це може статися з кожним. Іноді виникає хворобливий синдром тазового дна під час хірургічного втручання, але інші з'являються у людини, яка почала займатися спортом або яка, наприклад, вперше їздила на велосипеді і раптово розвиває міофасциальний синдром. біомеханічна перевантаження на рівні певної мускулатури. Є навіть випадки у людей, які вперше мають секс, або у жінок, які під час пологів проходять епізіотомію; тобто, причина може бути якомога різноманітнішою і різноманітнішою.

Які діагностичні тести проводяться для діагностики цього типу патології?

Як і при будь-якому типі болю, перше, що необхідно зробити правильний анамнез, клінічну історію хворого. Ви повинні поговорити з ним або з нею і дізнатися, в яких обставинах починається біль, перевіряти, чи може це бути пов'язано з певною причиною, і якщо вона залежить більше від біомеханічного, структурного, хімічного чи електричного чинника, тому що саме там буде зосереджена вся стратегія. пізніше.

Хронічний тазовий біль є багатофакторною проблемою, яка може статися з будь-ким.

Ви повинні зробити повний медичний огляд пацієнта і побачити, площину на літаку, які є ураженими корінням. Це має бути доповнено тестами, які необхідно вивчити в міждисциплінарній команді, що складається з декількох фахівців з досвідом роботи в різних аспектах, які охоплює патологія, і які підтримують адекватну комунікацію між ними.

Існують альтернативні методи лікування для лікування фіброзу, таких як гіалуронідаза або збагачена тромбоцитами плазма, але вони не працюють у всіх пацієнтів

В ідеалі, коли пацієнт приїжджає, їх можна оцінити, принаймні, гінекологом, урологом, фізіотерапевтом і анестезіологом, і ця група визначає, які тести повинні бути зроблені: рентген, просунуте ультразвукове дослідження, електроміограма, резонанс тазового дна, контрастний резонанс, КТ, лапароскопічна орієнтаційна операція у випадку, якщо це ендометріоз ... Ви повинні стратифікувати і налаштувати кожен тест.

Однак, не існує жодного тестового зображення, на який можна покластися на стовідсоткову оцінку подальшої поведінки, хоча очевидно, що чим більше у нас є переконливих доказів, тим більше можливостей для уточнення діагнозу і визначення того, який ступінь інтервенціонізму слід виконувати. на цей пацієнт. Не може бути, що пацієнт приходить з хірургічним критерієм, не пройшовши різні діагностичні тести.

Чи означає це, що немає жодного тесту, який особливо ефективний для цього діагнозу, ніж інші, але залежить від кожного випадку?

Точно Коли ми говоримо про тазове дно, ми говоримо про патології як складні регіональні больові синдроми, про пацієнтів з нездоланними невропатичними болями; це складні випадки, які необхідно діагностувати та лікувати лише одним спеціалістом. Це складна і мультикусальна патологія, в якій розміщено багато органів і систем, і кожен тест надає інформацію. Міждисциплінарна команда зустрічається і вирішує, чи необхідно надіслати черговий тест, щоб досягти найкращого дозволу, і навіть тоді інколи фахівцям важко визначити тип лікування, для якого ми збираємося обрати.

Стратегії лікування хронічної тазової болю

Коли хворий страждає хронічним тазовим болем протягом багатьох років - будь то централізований або периферичний - які паліативні процедури можна застосовувати у відділенні болю?

Існує ряд нових технологій у лікуванні болю: лазер, радіочастота, магнетизм ... Мова не про спроби довести, а про те, що може бути найкращим рішенням у кожному випадку, тому що, якщо у вас фіброз, ви можете працювати. , але з ризиком, що він знову з'явиться, або щось може бути зроблено, щоб поліпшити його, такі як гіалуронідаза, плазми, багаті тромбоцитами, стовбурові клітини ... Вони є альтернативними методами лікування традиційного лікування, яке було б хірургічним видаленням; тобто, вони використовуються, щоб спробувати вирішити таку проблему, тому що в деяких пацієнтів вони працюють, а в інших - ні.

Біль також має емоційну складову і може змінюватися на кожному етапі життя

Однак, коли ми розглядаємо згадане лікування, або інші, ми враховуємо, що навіть якщо вони не усувають фіброз, вони можуть, наприклад, поліпшити еластичність фіброзних смуг, а тому зменшити відсоток болю , які можуть досягти зниження на 30 або 40%.

У нас також є одиниці нейромодуляції головного мозку, і в останні роки ми робимо глибоку мозкову стимуляцію для лікування фіброміалгії, модулюючи церебральну пластичність, діючи на рівні кори та на рівні таламуса. Але вони є елементами, які знаходяться в дослідженні, і зарезервовані для тих випадків, коли ми вже застосовували інші види лікування без отримання відповіді.

Ця терапія охоплює дві області: хронічний біль і депресія, які ці пацієнти зазвичай відчувають, і результати хороші, але пацієнт повинен пройти різні стадії лікування, і є кроки болю і ліфти анальгетики, і якщо приходить пацієнт відчайдушний, ми не можемо дозволити собі розкіш іти крок за кроком, але ми повинні взяти ліфт і перейти на більш високий рівень інтервенціонізму.

І в цей момент нейростимулятори вони будуть грати фундаментальну роль, тому що існує більша безпека при їх розміщенні, краще програмування і кращі результати.

Що таке лікування нейростимуляцією і в яких випадках застосовується нейростимулятор, вказаний у цих хворих з хронічним болем?

Нейростимуляція нервової системи не нова, її використовували вже давно, і результати були неоднаковими, оскільки технологія розвивається, але в останні роки нейростимулятори значно поліпшилися і їх ефективність стовідсотково доведена. Нейростимулятор - це пристрій, який розміщується в різних коріннях з метою зміни інформації про підвищену збудливість, яка є походженням проблеми, і що вона рухається по спинному мозку, яка є останньою ділянкою церебрального поглинання, де всі інтерпретуються. біль - отримати іншу інформацію.

Важливо враховувати, що кожен пацієнт інтерпретує нейростимуляцію і нейромодуляцію по-іншому, і що сумніви не в тому, чи працює нейростимулятор, а в тому, яким буде реакція пацієнта на нейростимуляцію, бо біль також має емоційну складову і може змінюватися на кожному етапі життя.

Існує шкала болю - аналогова візуальна шкала (VAS) - але у мене є пацієнти, які з 7-го або 8-го класу в такому масштабі не впливають на їхній біль, як і на якість їхнього життя, як інші, які мають третій клас, тому вона також залежить від порогу болю кожної людини. Лікування болю є правом людини, і якщо ступінь афекції зменшує їхню якість життя і вже пройшла всі терапевтичні дії, а різні види лікування не були ефективними, ми закінчуємо нейростимуляцією.

Для визначення місця захоплення пудендального нерва необхідно виконати діагностичний блок з тестом на зображення

Це був старий підхід, нейростимуляція розглядалася як останній крок, але протягом останніх чотирьох-п'яти років анестезіологи, нейроанестезіологи, нейроінтервентики дуже задоволені результатами нейростимуляторів, і поточним критерієм є розміщення їх набагато раніше. Зараз нейростимулятори тривають все більше і більше часу і є акумуляторними, і можуть бути випадки, коли навіть без операції ми лікуватимемо нейростимулятор.

Чи є використання нейростимулятора побічними ефектами?

Так, і фактично пацієнт повинен підписати інформовану згоду. Будь-який електрод, який розміщений на медуллярном рівні, може викликати пошкодження, такі як синці, інфекції ... Може трапитися, що місце пункції болить, що інфікується, що робиться серома, що генерує гематому на рівні епідурального простору ...

Фізіотерапія і реабілітаційне лікування тазового дна становлять 50%, а в деяких випадках 80-90% - лікування хронічної тазової болю

Але як тільки пристрій на місці, і жодне з цих ускладнень не сталося, або вони вже були вирішені, найгірше, що може статися, що це не спрацьовує, що стимул, який повинен бути вироблений, не служить тому пацієнту або перестає бути Довгострокова готівка, або фіброза, або розірвати електрод ... але це не завдасть ніякої шкоди.

Пудендо нервового захоплення

Зниження пудендального нерва є однією з причин виникнення хронічного тазового болю, що лікується в болях. Яким буде відповідне лікування цієї патології?

Якщо діагноз захоплення пудиндового нерва діагностовано, оскільки клініка пацієнта, фізичне обстеження, електроміографічні тести і думка всіх фахівців погоджуються, що захоплення повинно бути видалене, а це означає визначення місця його захоплення, оскільки є різні ділянки нервового шляху, де могло статися захоплення, і кожна з них вимагає специфічної терапевтичної поведінки.

Для цього необхідно просочити місцеву анестетику з деякими протизапальними в зоні підозри, тому що якщо пацієнт відчуває полегшення, це дасть мені цю інформацію в реальному часі і, в іншому випадку, я повинен продовжувати вивчення конкретної області. Ця блокування повинна супроводжуватися тестом на зображення, який повинен знати весь час, коли знаходиться кінчик голки, і це робиться за допомогою рентгенографії або магнітного резонансу, або під контролем КТ, або під контролем ультразвуку.

При захворюваннях тазового дна рання діагностика є ключовою для уникнення незворотного пошкодження нервів і м'язів

Ця інформація буде фундаментальним елементом для визначення лікування, будь то радіочастота, введення деякої іншої речовини, яка позбавляє біль протягом тривалого часу, наприклад, якщо я спочатку поставлю ботокса мого пацієнта так, щоб нерв Розпакуйте, якщо я скажу фізіотерапевту працювати на певній мускулатурі ...

У цих випадках рання діагностика знову є ключовою, оскільки, якщо захоплення триває місяць, це може бути повністю оборотним. Чим швидше діятиме на цю патологію, тим менший ступінь екстремального неврологічного залучення зазнає цього нерва. Але з плином часу нерв буде денервувати і може досягти хронічної і часто необоротної стадії, в якій необхідно проводити більш інвазивні методи лікування.

Він каже, що якщо нерв тривалий час потрапив в пастку, то пошкодження незворотні. У тому випадку, якщо нерв звільняється, пацієнт продовжує відчувати біль?

У випадку тазового дна, якщо у пацієнта немає проблеми з перехопленням м'язів, ні міофасциальной, ні фіброзної, а проблемою денервації, нерв необхідно спеціально лікувати. Але ви повинні пам'ятати, що цей нерв закінчується в м'язі; це нервово-м'язова система, і хоча захоплення було тим, що обумовлювало пошкодження нервової системи, це нервове пошкодження, оскільки вона є нервово-м'язової, в кінцевому підсумку атрофується і викликає пошкодження м'язів, і тому ми також не можемо розглядати його окремо.

Необхідно, з одного боку, лікувати біль нерва і продовжувати завжди лікувати міофасциальну афектацію, і це ми зрозуміли з першої консультації. Фізіотерапія і реабілітаційне лікування тазового дна - справа sine quanon лікування хворобливого синдрому тазового дна, незалежно від пацієнта, що має інтерстиціальний цистит, вагінізм, уловлювання міофасциального болю, ректиту, простатиту ... Фізіотерапевтичне лікування є ключовим, і я б сказав, що його значення має 50% у всьому лікуванні, і навіть в деяких випадках 80-90%.

У яких випадках операція показана для вирішення синдрому захоплення пудендального нерва? Чому так мало відомих історій успіху використовують цю техніку?

Треба починати з того, що операція тазового дна дуже складна, і цей тип втручання завжди виконується загальним хірургом, проктологом, гінекологом, урогінекологом; тобто людина, яка прекрасно знає структурну частину, нервову частину і біомеханічну частину тазового дна і який, як хірург, вважає, що структурно має хірургічний елемент для розпаду, вивільнення, усунення фіброзу, що дозволяє отримати рішення для цього пацієнта.

Необхідно визначити, чи є це діагностичною або діагностично-терапевтичною хірургічною операцією, резолютивним, тому що хірурга можна попросити відкрити для отримання діагностичної інформації, для себе, і для лікарів, які йдуть за цим випадком. Якщо в даний момент ви відкриваєте хірургічну операцію, а також є діагностичною, вона є вирішальною, феноменальною.

Іншим випадком є ​​той, у якому діагностується пацієнт (з фіброзом, захопленням ...), і хірург зобов'язаний вирішити проблему. У цьому випадку те ж саме відбувається, коли у вас є келоїд, або певний тип фіброзу, і це те, що хірург може це зробити дуже добре і, незважаючи на це, є рецидив, оскільки є елемент рубцювання після хірургічної стадії. що в кожному випадку організм буде реагувати по-іншому.

Іноді ви знімаєте фіброз пацієнта, і цей фіброз знову не має фіброзу, він не утворює келоїд, а захоплення усувається, але ніхто не може гарантувати, як він буде розвиватися. Зараз ми працюємо над різними методами, щоб спробувати уникнути повторного появи фіброзу, такого як тип шва, але відповідь пацієнта дуже різноманітна.

Публікувати захворювання тазового дна

Які заходи повинні бути вжиті для забезпечення більшої видимості цих захворювань і, перш за все, для того, щоб, коли людина відчуває синдром хворобливого тазового дна, він знає, куди йти, щоб його діагностували і правильно лікували?

Необхідно поширювати інформацію про ці патології всіма доступними нам засобами. Медичні з'їзди, які мають справу з болем в тазовому дні, дуже часто зустрічаються в усьому світі і корисні, але зазвичай вони відвідують тільки професіонали, і тому ми плануємо конгрес, який відбудеться наприкінці року в Мадриді, і які будуть змішані: пацієнти і професіонали, і в яких ми хочемо, щоб був круглий стіл, на якому пацієнти представляють свій конкретний випадок.

Робота ADOPEC, Асоціації Хронічної Тазової Біль, неприбуткової організації, утвореної особами, які постраждали від цієї проблеми зі здоров'ям, також дуже важлива для підвищення обізнаності про всі аспекти, пов'язані з цими захворюваннями, і допомогти пацієнти, які часто відчувають себе втраченими і не знають, до якого фахівця звернутися.

Рання діагностика є ключовою для уникнення незворотного пошкодження нервів і м'язів, і іспанські відділи болю роблять відмінну роботу, але не може бути, що коли пацієнт приїжджає до наших підрозділів, це три роки або чотири роки. Щоб уникнути цього, асоціації пацієнтів і всі міждисциплінарні болі повинні бути видимими, і що люди знають, що існують ефективні одиниці в різних частинах Іспанії. Лікування болю повинно бути пристосовано до канонів і протоколів, продиктованих іспанським товариством болю (SED), які базуються на наукових даних. До них слід дотримуватися і терапії тазового дна.

Dr. Ernesto Delgado Cidranes, Premio Medicina Siglo XXI en la categoría Tratamiento del Dolor (Вересень 2019).